Artrodese do Pé e Tornozelo: quando é indicada e como é a recuperação?

A artrodese do pé e tornozelo é uma cirurgia realizada para unir de forma definitiva os ossos de uma articulação, eliminando o movimento naquele local. O procedimento pode ser indicado principalmente quando existe artrose avançada, deformidade, instabilidade ou dor persistente que não melhora adequadamente com tratamentos conservadores.

A ideia de “fundir” ou “travar” uma articulação pode causar preocupação. No entanto, em muitos pacientes candidatos à artrodese, a articulação já apresenta movimento reduzido e doloroso. Nesses casos, preservar esse pequeno movimento pode não representar ganho funcional: ele pode dificultar a marcha e limitar atividades do dia a dia.

O objetivo da artrodese não é retirar o movimento de uma articulação saudável. A cirurgia busca eliminar um movimento doloroso e pouco funcional, corrigir o alinhamento quando necessário e proporcionar estabilidade ao pé ou tornozelo.

Por isso, apesar de a articulação operada deixar de se movimentar após a consolidação, muitos pacientes podem caminhar melhor e realizar mais atividades depois da recuperação do que conseguiam antes da cirurgia.

O que é artrodese?

A artrodese é um procedimento cirúrgico que promove a fusão definitiva entre dois ou mais ossos que formam uma articulação.

Durante a cirurgia, a cartilagem da articulação é retirada e as superfícies ósseas são preparadas para permanecer em contato direto. Os ossos são posicionados no alinhamento adequado e estabilizados, geralmente com parafusos, placas, grampos ou hastes.

Nos meses seguintes ocorre um processo semelhante à consolidação de uma fratura: gradualmente, um osso se une ao outro até formar um bloco ósseo estável.

Depois que a artrodese consolida, a articulação operada deixa de apresentar movimento. Isso, porém, não significa necessariamente que todo o pé ou tornozelo ficará rígido. A repercussão sobre a mobilidade depende da articulação que foi operada e da capacidade das articulações vizinhas de preservar parte dos movimentos necessários para caminhar.

Quando a artrodese do pé ou tornozelo é indicada?

A artrodese do pé ou tornozelo pode ser indicada quando uma articulação apresenta comprometimento importante, com dor, deformidade ou instabilidade capazes de limitar a marcha e as atividades do dia a dia.

Uma das indicações mais frequentes é a artrose avançada. Nessa fase, a cartilagem da articulação pode estar bastante comprometida e tratamentos conservadores, como modificação das atividades, fisioterapia, medicamentos, órteses, palmilhas ou infiltrações, podem deixar de proporcionar controle adequado dos sintomas.

É comum que a articulação já apresente pouca mobilidade. O movimento residual pode provocar dor intensa e aumentar progressivamente a dificuldade para caminhar, trabalhar, viajar ou praticar atividades físicas. Nessa situação, eliminar o movimento articular doloroso pode proporcionar melhora funcional.

Além da artrose, uma artrodese pode ser considerada em situações como:

• deformidades importantes do pé ou tornozelo;
• instabilidade articular;
• sequelas de fraturas e outros traumas;
• algumas doenças inflamatórias;
• determinadas doenças neurológicas;
• necrose óssea;
• determinados casos de neuroartropatia de Charcot.

Portanto, a artrodese não é realizada apenas para tratar artrose. Dependendo da articulação e da doença, o procedimento também pode ter como objetivo corrigir uma deformidade, melhorar o alinhamento e proporcionar maior estabilidade ao pé.

Artrodese do tornozelo: como funciona?

A artrodese do tornozelo promove a fusão entre a tíbia e o tálus, eliminando o movimento da articulação tibiotalar. É uma das opções de tratamento para casos de artrose avançada do tornozelo, principalmente quando existe dor incapacitante, a articulação já está gravemente comprometida e os tratamentos conservadores deixaram de proporcionar melhora adequada.

A cirurgia pode ser realizada por técnica aberta ou, em casos selecionados, por artroscopia. O objetivo é posicionar adequadamente os ossos e obter uma fusão estável da articulação, reduzindo a dor provocada pelo movimento de uma articulação que já não funciona de maneira satisfatória.

O tornozelo fica sem movimento depois da artrodese?

A principal consequência da artrodese é a perda do movimento de flexão e extensão da articulação do tornozelo que foi fusionada. Entretanto, isso não significa que todo o pé fique imóvel.

As articulações subtalar e do mediopé permanecem móveis e podem compensar parcialmente a perda de movimento do tornozelo. Por isso, depois da consolidação e da reabilitação, muitos pacientes conseguem caminhar de forma independente e realizar grande parte das atividades cotidianas.

É possível praticar atividades físicas após a artrodese do tornozelo?

Para pacientes adequadamente selecionados, atividades como caminhada, bicicleta, natação, musculação e elíptico podem ser objetivos realistas depois da recuperação.

Caminhadas mais longas e trilhas também podem ser possíveis, dependendo das condições das outras articulações do pé, da força muscular e do condicionamento físico.

Já as atividades repetitivas de alto impacto são menos previsíveis. Corrida, futebol e tênis, por exemplo, podem ser realizados por alguns pacientes, mas não devem ser considerados o objetivo habitual de uma artrodese do tornozelo.

De maneira geral, pacientes fisicamente ativos podem continuar praticando exercícios após a cirurgia, embora possa ocorrer uma migração de atividades de maior impacto para modalidades de menor impacto.

Quais são os principais tipos de artrodese do pé?

Existem diferentes tipos de artrodese do pé, e a escolha depende da articulação comprometida, da presença de artrose, deformidade ou instabilidade e dos objetivos do tratamento.

Além da artrodese do tornozelo, entre os procedimentos realizados estão a artrodese subtalar, a artrodese tripla, a artrodese de Lisfranc, a artrodese da primeira articulação tarsometatarsal (Lapidus) e a artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana do hálux.

Artrodese subtalar

A articulação subtalar está localizada entre o tálus e o calcâneo e desempenha papel importante na adaptação do pé às irregularidades do terreno.

A artrodese subtalar pode ser indicada principalmente nos casos de artrose subtalar dolorosa, incluindo situações relacionadas a sequelas de fraturas do calcâneo, deformidades do retropé e outras doenças da região.

Diferentemente da artrodese do tornozelo, a artrodese subtalar preserva o movimento de flexão e extensão do tornozelo. A principal perda ocorre nos movimentos do retropé responsáveis pela adaptação lateral do pé ao terreno.

Por isso, caminhar em superfícies planas costuma ser bem tolerado depois da recuperação, enquanto terrenos muito irregulares, areia, trilhas e superfícies inclinadas podem exigir maior adaptação.

Veja também: Artrodese subtalar: indicações, cirurgia, recuperação e possíveis sequelas.

Artrodese tripla

A artrodese tripla recebe esse nome porque promove simultaneamente a fusão de três articulações do retropé: subtalar, talonavicular e calcaneocubóidea.

O procedimento pode ser utilizado em deformidades rígidas e dolorosas, incluindo determinados casos avançados de pé plano, pé cavo, sequelas traumáticas, doenças neurológicas e artrose envolvendo várias articulações do retropé.

Nesses casos, o objetivo não é apenas reduzir a dor. A cirurgia também pode transformar um pé deformado ou instável em um pé alinhado, plantígrado e estável para suportar o peso corporal.

A articulação do tornozelo permanece preservada e continua permitindo flexão e extensão. Por outro lado, o retropé perde grande parte da capacidade de adaptação às irregularidades do terreno.

Artrodese de Lisfranc

A articulação de Lisfranc corresponde ao conjunto de articulações entre os metatarsais e os ossos do mediopé. A artrodese de Lisfranc pode ser indicada no tratamento de artrose tarsometatarsal dolorosa, frequentemente pós-traumática, deformidades do mediopé e determinados tipos de lesões agudas de Lisfranc.

Nem todas as articulações precisam necessariamente ser fusionadas. A cirurgia pode ser seletiva, envolvendo apenas as articulações doentes ou instáveis e procurando preservar, quando possível, a mobilidade da região lateral do mediopé.

Como as articulações mediais de Lisfranc já apresentam pequena amplitude de movimento mesmo em um pé saudável, muitos pacientes percebem pouca perda adicional de mobilidade quando a artrodese é realizada nas articulações adequadamente selecionadas.

Artrodese da primeira articulação tarsometatarsal (cirurgia de Lapidus)

A artrodese entre o primeiro metatarso e o cuneiforme medial é frequentemente denominada procedimento de Lapidus modificado.

Embora essa articulação faça parte do complexo tarsometatarsal, uma de suas indicações mais conhecidas é a correção de determinados casos de hálux valgo (joanete), especialmente quando existe deformidade importante, instabilidade ou alterações relacionadas ao primeiro raio.

Uma dúvida comum é se o dedão fica rígido depois da cirurgia de Lapidus. A resposta é não. A articulação fusionada está localizada no mediopé. A articulação metatarsofalangeana do hálux, responsável por grande parte do movimento do dedão, permanece móvel.

Além da correção da deformidade, a artrodese permite estabilizar e reposicionar o primeiro raio.

Artrodese do dedão do pé: quando pode ser indicada?

A artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana do hálux promove a fusão da articulação localizada na base do dedão, entre o primeiro metatarsal e a falange proximal.

Uma de suas principais indicações é o hálux rígido com artrose avançada, especialmente quando existe dor importante, perda significativa da mobilidade e falha do tratamento conservador.

O procedimento também pode ser considerado em deformidades graves ou recorrentes do hálux valgo, artrites inflamatórias, sequelas de cirurgias anteriores e situações em que a articulação apresenta deformidade ou destruição importante.

O dedão fica rígido depois da artrodese?

Sim. Depois da consolidação, a articulação metatarsofalangeana operada deixa definitivamente de apresentar movimento.

Entretanto, nos casos de artrose avançada, essa articulação muitas vezes já apresenta mobilidade bastante reduzida e dolorosa. O objetivo da cirurgia é substituir esse movimento doloroso por uma articulação estável, alinhada e sem o movimento que provocava os sintomas.

O posicionamento do hálux durante a cirurgia é particularmente importante para permitir uma marcha adequada e o uso de calçados depois da recuperação.

É possível caminhar e praticar exercícios depois da artrodese do dedão?

A ausência de movimento nessa articulação não significa que o paciente deixe de realizar adequadamente a progressão do corpo durante a caminhada. Parte dessa função pode ser compensada pelas articulações vizinhas, pela elevação do calcanhar e pela mecânica do próprio calçado.

Após a consolidação e a recuperação adequada, atividades como caminhada, musculação, bicicleta, elíptico e natação podem ser retomadas por muitos pacientes.

Corrida e esportes que envolvem saltos ou mudanças rápidas de direção também podem ser possíveis em casos selecionados, mas o retorno é individual e depende, entre outros fatores, do nível de atividade anterior, das condições das demais articulações e da existência de outras alterações no pé.

Como é feita uma cirurgia de artrodese?

A técnica da cirurgia de artrodese varia de acordo com a articulação que será tratada, a presença de deformidades e as características de cada paciente. Apesar dessas diferenças, o princípio da cirurgia é semelhante nas diferentes artrodeses do pé e do tornozelo.

Inicialmente, o cirurgião acessa a articulação que será fusionada. Dependendo do local e da indicação, o procedimento pode ser realizado por técnica aberta, minimamente invasiva ou artroscópica.

Em seguida, a cartilagem da articulação é retirada e as superfícies ósseas são preparadas para favorecer a consolidação. Os ossos são então posicionados no alinhamento planejado para aquela região do pé ou do tornozelo.

Esse posicionamento é uma etapa fundamental: o objetivo não é apenas fazer com que os ossos consolidem, mas que consolidem na posição adequada, proporcionando estabilidade e um alinhamento favorável para a marcha.

Depois do posicionamento, os ossos são comprimidos e estabilizados. Para isso, podem ser utilizados parafusos, placas, grampos ou hastes intramedulares, conforme o tipo de artrodese. Em determinadas situações, também pode ser necessário utilizar enxerto ósseo.

A estabilidade obtida durante a cirurgia permite que, ao longo das semanas e meses seguintes, o organismo forme progressivamente uma ponte óssea entre os segmentos operados até que ocorra a consolidação da artrodese.

Quanto tempo demora a recuperação da artrodese?

O tempo de recuperação de uma artrodese varia de acordo com a articulação operada, o número de articulações envolvidas, o tipo de fixação utilizado, a qualidade óssea, a presença de deformidades associadas e as características de cada paciente.

A consolidação óssea geralmente exige várias semanas e, com frequência, alguns meses. Durante esse período, o organismo forma progressivamente a ponte óssea responsável pela união definitiva dos ossos que foram posicionados e fixados durante a cirurgia.

Por isso, não existe um único prazo de recuperação válido para todas as artrodeses do pé e do tornozelo.

Quando é possível apoiar o pé depois da artrodese?

Na fase inicial da recuperação, pode ser necessário evitar ou limitar o apoio do pé operado. Posteriormente, conforme a cicatrização e a evolução observada nos exames de imagem, a carga costuma ser aumentada progressivamente.

Com os sistemas modernos de fixação, algumas artrodeses podem permitir protocolos mais precoces de apoio. Essa decisão, entretanto, deve ser individualizada de acordo com o tipo de cirurgia e a evolução de cada paciente.

Por esse motivo, o momento de começar a apoiar o pé e de progredir a carga deve seguir a orientação do cirurgião responsável pelo acompanhamento.

Consolidação óssea e recuperação funcional são a mesma coisa?

Não. É importante separar a recuperação em duas etapas.

A primeira é a consolidação da artrodese, que ocorre quando os ossos operados se unem e formam um bloco ósseo estável. Esse processo normalmente acontece ao longo dos primeiros meses.

A segunda é a recuperação funcional. Mesmo depois da consolidação, músculos, tendões, equilíbrio e padrão de marcha ainda precisam se adaptar à nova mecânica do pé ou tornozelo.

Além disso, o prazo para retornar às atividades depende das exigências de cada uma delas. Voltar a um trabalho administrativo, por exemplo, é diferente de retornar a uma atividade profissional que exige permanecer muitas horas em pé. Da mesma forma, retornar à bicicleta é diferente de voltar à corrida.

Assim, a progressão das atividades deve considerar não apenas a consolidação óssea, mas também a força muscular, a ausência de dor e as exigências específicas de cada atividade.

Quais são as vantagens e limitações da artrodese?

A principal vantagem da artrodese é a possibilidade de proporcionar alívio duradouro da dor em uma articulação gravemente comprometida. Dependendo da indicação, a cirurgia também pode corrigir deformidades, melhorar a estabilidade e criar uma base mais adequada para a marcha.

Embora a articulação operada perca seu movimento, isso não significa necessariamente que o paciente perderá função. Em muitos casos, ocorre justamente o contrário.

Quando existe artrose avançada, deformidade ou instabilidade importante, o movimento da articulação já pode estar bastante limitado e provocar dor a cada passo. Nesse contexto, eliminar esse movimento doloroso pode permitir que o paciente caminhe e realize atividades com maior conforto.

Por isso, o resultado de uma artrodese não deve ser comparado ao funcionamento de uma articulação normal e saudável. A comparação mais adequada é com a condição que o paciente apresentava antes da cirurgia.

A artrodese faz o paciente perder função?

Não necessariamente. Uma articulação saudável precisa de movimento, mas uma articulação muito comprometida, rígida e dolorosa pode fazer com que esse movimento deixe de contribuir adequadamente para a função.

A artrodese substitui esse movimento doloroso e pouco eficiente por estabilidade. Embora exista perda definitiva de movimento na articulação operada, a redução da dor e a melhora do alinhamento podem aumentar a capacidade de caminhar, trabalhar, viajar e praticar atividades físicas.

O resultado depende da indicação correta da cirurgia, do alinhamento obtido durante o procedimento, da consolidação óssea e de uma reabilitação adequada.

Assim, mais importante do que avaliar apenas quanto movimento será perdido é compreender quanto de função pode ser recuperado quando uma articulação que já não funciona adequadamente deixa de produzir dor.

Quais são as principais limitações depois de uma artrodese?

A principal limitação é permanente: a articulação que foi fusionada não volta a se movimentar depois da consolidação.

O impacto dessa perda de movimento varia conforme a região operada. A artrodese do tornozelo, por exemplo, tem repercussões diferentes de uma artrodese realizada em uma articulação que naturalmente apresenta pouca mobilidade.

As atividades possíveis depois da cirurgia também dependem da articulação envolvida, das condições das demais articulações do pé, da força muscular, do condicionamento físico e das características individuais de cada paciente.

A artrodese pode sobrecarregar outras articulações?

Depois de uma artrodese, as articulações vizinhas podem passar a realizar parte da compensação mecânica pelo movimento que deixou de existir na articulação operada.

Ao longo dos anos, essa mudança pode provocar maior sobrecarga e favorecer o desenvolvimento de artrose em articulações adjacentes em alguns pacientes.

Esse fenômeno tende a ser mais relevante nas grandes artrodeses do retropé e do tornozelo do que em articulações que naturalmente apresentam pouca mobilidade, como determinadas articulações de Lisfranc.

Isso não significa que todas as pessoas submetidas a uma artrodese desenvolverão artrose ou problemas nas articulações vizinhas. Trata-se, porém, de uma possibilidade que deve ser considerada no planejamento da cirurgia e na discussão dos resultados esperados a longo prazo.

Quais são os riscos e possíveis complicações da artrodese?

Como em outros procedimentos ortopédicos, a cirurgia de artrodese apresenta riscos e possíveis complicações.

Entre eles estão problemas de cicatrização da pele, infecção, lesão ou irritação de nervos, trombose e problemas relacionados aos implantes utilizados para estabilizar os ossos.

Também pode ocorrer consolidação em uma posição inadequada, soltura ou incômodo relacionado aos implantes e, em determinadas situações, necessidade de uma nova cirurgia.

Uma complicação particularmente importante desse tipo de procedimento é a pseudoartrose.

O que é pseudoartrose após uma artrodese?

A pseudoartrose ocorre quando os ossos que deveriam ser fusionados não consolidam completamente. Nessa situação, pode permanecer dor ou mobilidade no local operado.

Alguns fatores podem aumentar o risco de problemas de consolidação, incluindo tabagismo, alterações importantes da qualidade óssea, algumas doenças sistêmicas, neuropatias e determinadas condições clínicas.

Por isso, esses fatores devem ser avaliados durante o planejamento da cirurgia e o acompanhamento do paciente.

Referências

• Rosemberg DL, Sposeto RB, Godoy-Santos AL. Arthrodesis in the Deformed Charcot Foot. Foot Ankle Clin. 2022;27(4):835-846.
• Rosemberg DL, Macedo RS, Sposeto RB, Sakaki MH, Godoy-Santos AL, Fernandes TD. Tibiotalocalcaneal Arthrodesis: A Retrospective Comparison Between Nails and Lateral Locking Plate Complications. Foot Ankle Orthop. 2023;8(1):24730114231157719.
• Fernandes TD et al. Artrose da articulação de Lisfranc: evolução clínica da artrodese tarso-metatársica com implante Agrafe. Tobillo y Pie. 2014;6(1):11-15.